Registration Form | Eastern North Carolina School for the Deaf

First Name

The first name of your child. El nombre de pila de su hijo.

Middle Name

Middle name (if any) of your child. El segundo nombre de su hijo

Last Name

The last name of your child. El apellido de su hijo.

Birth Date

The date your child was born. La fecha de nacimiento de su hijo.

Birth Place

Where was your child born? ¿Dónde nació su hijo?

Family 1 Address

Address

City/Town

State/Province

ZIP/Postal Code

County

Guardian 1

Name

Your full name. Su nombre completo.

Relationship

Your relationship to the student (mother, father, guardian). Su relación con el estudiante (madre, padre, guardián).

Contact Language

Your primary language. Idioma principal.

Primary Telephone

The phone number you use most. Teléfono principal.

Type

Voice

Teléfono de voz

Video phone. Teléfono de videó

Mobile Phone

Cell phone/mobile phone. Teléfono móvil.

Type

Voice

Teléfono de voz.

Teléfono do videó.

Work Phone

Teléfono del trabajo.

Ext

Telephone extension. Extensión telefónica.

Guardian 2

Name

Your full name. Su nombre completo.

Relationship

Your relationship to the student (mother, father, guardian). Su relación con el estudiante (madre, padre, guardián).

Contact Language

Your primary language. Idioma principal.

Primary Telephone

The phone number you use most. Teléfono principal.

Type

Voice

Teléfono de voz

Video phone. Teléfono de videó

Mobile Phone

Cell phone/mobile phone. Teléfono móvil.

Type

Voice

Teléfono de voz.

Teléfono do videó.

Work Phone

Ext

Telephone extension. Extensión telefónica.

Additional Family

Check if there is an additional Family, with Guardians or Parents, to include on this form.

Family 2 Address

Address

Address 2

City/Town

State/Province

ZIP/Postal Code

County

Guardian 1

Name

Your full name. Su nombre completo.

Relationship

Your relationship to the child (mother, father, guardian). Su relación con la juven (madre, padre, guardián).

Contact Language

Your primary language. Idioma principal.

Primary Telephone

The phone number you use most. Teléfono principal.

Type

Voice

Teléfono de voz

Video phone. Teléfono de videó

Mobile Phone

Cell phone/mobile phone. Teléfono móvil.

Type

Voice

Teléfono de voz.

Teléfono do videó.

Work Phone

Teléfono del trabajo.

Ext

Telephone extension. Extensión telefónica.

Guardian 2

Name

Your full name. Su nombre completo.

Relationship

Your relationship to the child (mother, father, guardian). Su relación con la juven (madre, padre, guardián).

Contact Language

Your primary language. Idioma principal.

Primary Telephone

The phone number you use most. Teléfono principal.

Type

Voice

Teléfono de voz

Video phone. Teléfono de videó

Mobile Phone

Cell phone/mobile phone. Teléfono móvil.

Type

Voice

Teléfono de voz.

Teléfono do videó.

Work Phone

Teléfono del trabajo.

Ext

Telephone extension. Extensión telefónica.

Name

Your full name. Su nombre completo.

Relationship

Your relationship to the student. Su relación con el estudiante.

Primary Telephone

The phone number you use most. Teléfono principal.

Type

Voice

Teléfono de voz

Video phone. Teléfono de videó

Mobile Phone

Cell phone/mobile phone. Teléfono móvil.

Type

Voice

Teléfono de voz.

Teléfono do videó.

Work Phone

Teléfono del trabajo.

Ext

Telephone extension. Extensión telefónica.

Additional Emergency Contact

Check if you have another Emergency Contact to add.

Name

Your full name. Su nombre completo.

Relationship

Your relationship to the student. Su relación con el estudiante.

Primary Telephone

The phone number you use most. Teléfono principal.

Type

Voice

Teléfono de voz

Video phone. Teléfono de videó

Mobile Phone

Cell phone/mobile phone. Teléfono móvil.

Type

Voice

Teléfono de voz.

Teléfono do videó.

Work Phone

Teléfono del trabajo.

Ext

Telephone extension. Extensión telefónica.

Additional Emergency Contact

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Your full name. Su nombre completo.

Relationship

Your relationship to the student. Su relación con el estudiante.

Primary Telephone

The phone number you use most. Teléfono principal.

Type

Voice

Teléfono de voz

Video phone. Teléfono de videó

Mobile Phone

Cell phone/mobile phone. Teléfono móvil.

Type

Voice

Teléfono de voz.

Teléfono do videó.

Work Phone

Teléfono del trabajo.

Ext

Telephone extension. Extensión telefónica.

Additional Emergency Contact

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Name

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Relationship

Your relationship to the student. Su relación con el estudiante.

Primary Telephone

The phone number you use most. Teléfono principal.

Type

Voice

Teléfono de voz

Video phone. Teléfono de videó

Mobile Phone

Cell phone/mobile phone. Teléfono móvil.

Type

Voice

Teléfono de voz.

Teléfono do videó.

Work Phone

Teléfono del trabajo.

Ext

Telephone extension. Extensión telefónica.

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YES, I DO want to receive text messages from the ENCSD MessageNet system.

NO, I DO NOT want to receive text messages from the ENCSD MessageNet System.